受け付け：平日（10：00〜16：00）来場の際は前もってご連絡下さい。（お電話でも受け付けております。電話：092-651-2800 担当 ：中島）※土・日曜日・祭日は閉まっているケースがありますので、1週間前までにご連絡下さい。
無理な営業、勧誘は致しませんので、どうぞお気軽にお越し下さい。
●時間 ：平日（10：00〜16：00） ●ところ ：福岡市東区箱崎埠頭4-5-12にて ●お問い合わせ ：092-651-2800 担当 ：中島
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住所
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（市・区・郡・町・村・番地）
（記入例：福岡市中央区大名6-2-18）
住所
（アパート・マンション名）
（記入例：パークサイド天神702号室）
電話番号
※
（半角英数字）
-
-
（記入例：092-1234-5678）
携帯電話番号
（半角英数字）
-
-
（記入例：090-1234-5678）
E-mail
※
来場予定日
※
↓西暦
2002
2003
年
↓月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
↓日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
来場予定時間
※
↓時
10
11
12
13
14
15
16
時
↓分
00
10
20
30
40
50
分
来場予定人数
※
↓人
1
2
3
4
5
6〜10
11〜
人
ご意見・ご質問
※キャンセルの場合は前日までにご連絡ください。（電話092-651-2800 担当：中島
）
